Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS CoV)

Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS CoV) pertama kali dilaporkan dari Saudi Arabia pada bulan September 2012.

Kasus pertama dilaporkan yaitu pasien laki-laki, 60 tahun dengan pneumonia akut dan gagal ginjal akut yang meninggal di Jeddah, Arab Saudi pada tanggal 24 Juni 2012. Dr. Ali Mohamed Zaki (Virolog Mesir) mengisolasi dan mengidentifikasi coronavirus yang tidak diketahui sebelumnya dari paru-paru pasien tersebut. Temuan ini dipublikasi pada 24 September 2012 di publikasi ilmiah kedokteran ProMED-mail. Sel hasil isolasi menunjukkan adanya gambaran yang disebut cytopathic effects (CPE), dalam bentuk bulat keliling.

Kasus kedua September 2012 pada laki-laki, 49 tahun, di Qatar dengan gejala mirip flu dan sequencing virus menunjukkan kemiripan dengan kasus pertama. Pada November 2012, timbul lagi kasus serupa di Qatar dan Saudi Arabia. Kasus bertambah dan terdapat kematian, dan kemudian dilakukan penelitian besar dan monitoring virus korona secara intensif di dunia. Sampai sekarang belumlah sepenuhnya jelas apakah infeksi merupakan kejadian penyakit menular langsung antar manusia , ataukah bersifat zoonosis (penyakit bersumber binatang). Kalau toh zoonosis maka belum jelas juga apakah ini zoonosis tunggal yang berlanjut dengan penularan antar manusia atau kejadian zoonosis yang banyak di beberapa tempat dari sumber yang belum diketahui.

Studi dari Ziad Memish dkk (Universitas Riyadh) menduga bahwa virus muncul antara July 2007 and June 2012, mungkin sebanyak 7 penularan zoonosis yang berbeda. Di sisi lain, penelitian menemukan varian virus korona dari EMC/2012 dan England/Qatar/2012 telah ada sejak awal 2011 , dan diduga kasus-kasus ini diturunkan dari kejadian zoonosis tunggal. Tampaknya MERS-CoV telah bersirkulasi di populasi manusia lebih dari 1 tahun tanpa terdeteksi dan diduga penularan sendiri dari sumber yang tidak diketahui.


MENGENAL VIRUS KORONA

Dari sudut ilmu tentang virus (virologi) maka Virus korona termasuk Klasifikasi virus Group IV; positive-sense, single-stranded RNA viruses , Ordo Nidovirales, Famili Coronaviridae, Subfamili Coronavirinae, Genus Betacoronavirus dan Spesies nya tentu MERS-CoV.
MERS-CoV adalah anggota baru dari kelompok beta Coronavirus, Betacoronavirus, lineage C. Secara filogenetik dibagi menjadi 2 clades, clade A dan B. kasus awal M adalah Klaster clade A (EMC/2012 and Jordan-N3/2012), dan kasus-kasus baru secara genetik termasuk clade B. MERS-CoV berbeda dengan virus korona yang menyebabkan penyakit lain SARS dan common cold, jadi ini suatu varian virus baru di dunia.

Virus korona penyebab Mers CoV menginfeksi hanya 20% epitel sel pernapasan sehingga dibutuhkan virud dalam jumlah besar yang diinhalasi untuk menyebabkan infeksi.
Dr. Anthony Fauci , Badan Penelitian Kesehatan (National Institutes of Health) Amerika Serikat di Bethesda, Maryland, menyatakan bahwa ada potensi kemungkinan viorus bermutasi menjadi penularan antar manusia.

Virus korona penyebab MERS CoV lebih erat hubungannya dengan kelelawar (coronaviruses HKU4 and HKU5 lineage 2C) daripada dengan SARS-CoV (lineage 2B) (2, 9), bahkan lebih dari 90% sekuensing menunjukkan kekerabatannya oleh karena itu dipertimbangkan sebagai species yang sama oleh the International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). Di sisi lain, Egyptian tomb bat. 2c betacoronaviruses juga terdeteksi pada Nycteris bats di Ghana dan Pipistrellus bats di Eropa . Sementara itu, virus korona yang ditemukan pada Unta, (dromedary camel) 99.9% mirip dengan genom pada manusia clade B MERS-CoV. Penelitian baru pada unta menunjukkan bahwa unta dewasa‎ sudah punya antibodi terhadap MERS CoV, angkanya bisa mencapai lebih dari 70%. Sementara itu unta anak2 punya virus yang aktif, penelitian menunjukkan sampai 35% pada swab hidung unta muda. Data-data ini belum dapat membuktikan bahwa ada penularan dari unta ke manusia secara jelas, karena hubungan langsung kausal belum ditemukan. Tapi setidaknya data ini bisa membuat kita lebih ber-hati2 dan waspada dalam kaitannya dengan unta.


. PENINGKATAN JUMLAH PASIEN

Jumlah kasus MERS CoV kemudian terus berkembang. Data Center of Disease Control Amerika Serikat menunjukkan bahwa sampai 2 Mei 2014 di dunia tercatat ada 401 kasus MERS CoV , 93 diantaranya meninggal dunia, artinya angka kematian 30%. Sampai awal Mei 2014 maka penyakit ini sudah menyebar ke 15 negara di dunia.
Dari sudut epidemiologi maka data yang ada menunjukkan bahwa umur rata-rata ( median ) pasien adalah 50 tahun, yang paling muda 14 bulan dan pasien paling tua tercatat berusia 94 tahun, dan dua pertiganya (65%) adalah laki-laki. Data juga menunjukkan bahwa 63,4% pasien menderita ISPA berat. Sebagian besar pasien MERS CoV (76%) ternyata memqng sudah punyq penyakit kronik lain sebelumnya, misalnya gagal ginjal kronik (13.3%), diabetes (10%), penyakit jantung (7.5%), selain juga penyakit paru kronik dan mereka dengan gangguan imunologik.
Karena kasus terus meningkat, maka di media internasional timbul berita yang menyebutkan "WHO office sounds alarm as MERS cases push higher". Pada dasarnya ada Lima hal penting yang mendasari berita itu, yaitu :

1. Tadinya kasus MERS CoV di Arab Selain tadinya hanya bagian tengah dan timur negara itu, termasuk di ibukota Riyadh. Tetapi lalu dilaporkan kasus dari Jeddah (yang merupakan kota transit jamaah Umroh), dan bahkan juga dilaporkan dari Mekah dan Medinah yang merupakan kota2 utama ibadah Umroh. Untuk Indonesia ini tentu jadi amat penting karena semua adalah kota yang dikunjungi jamaah Umroh Indonesia

2. Kasus penularan pada petugas kesehatan di RS terus terjadi‎ dari pasien yang dirawat. Dalam hal ini tentu perlu pengamatan penting tentang pola penularan antar manusia, yang jadi dasar utama terjadinya Pandemi tingkat dunia

3. Sudah dilaporkan kasus pada jamaah Umroh ( WN Turki) yang baru datang dari Arab Saudi. Sebelumnya sebagian besar kasus hanya pada masyarakat umum warga setempat, atau pengunjung yang bukan jamaah Umroh

4. ‎Untuk Asia Tenggara, selain kasus di Malaysia maka dilaporkan juga ada kasus di Filipina yang sedang dalam pengawasan, artinya kasus di Asia Tenggara bertambah. Negara lain yang baru-baru ini juga melaporkan a.l Yunani, Yordania, Perancis (yang bahkan melaporkan "limited human to human transmission") dll. Dengan makin banyaknya negara maka kewaspadaan kemungkinan terjadinya Pandemi di dunia menjadi penting dan menjadi perhatian WHO

5. Juga ada peningkatan bermakna kasus di United Arab Emirate (UAE). Seperti diketahui bahwa di UAE dan Arab Saudi ‎banyak WNI yang bekerja, yang tentu harus diwaspada.

Karena perkembangan MERS CoV di Jeddah maka WHO mengirim team ke kota itu.

Di kota Jeddah sejak Maret 2014 ada 111 pasien positif MERS CoV, 31 orang diantaranya meninggal dunia. Cukup banyak juga terjadi penularan pada petugas kesehatan di Jeddah. Sepertiga orang yang tertular di RS ternyata gejalanya ringan. Saat ini sedang di teliti apakah pola penularan di RS sama dengan di komunitas.
Data di Saudi Arabia dalam 1 hari (data 3 Mei 2014) :

- 15 kasus
- 9 laki, 6 perempuan
- ‎25-44 thn : 5 orang; 45-64 thn : 4 orang ; > 65 thn : 3 orang
- pasien dirawat di 9 RS Pemerintah, 1 RS Swasta dan 5 isolasi di rumahh
- dari 15 kasus ini, 5 di Jeddah, 4 di Mekkah dan 6 di Riyadh.

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN
Untuk kepentingan diagnosis maka ada tiga kelompok diagnosis MERS CoV, sesuai klasifikasi sebagai berikut :
1. Kasus dalam penyelidikan (underinvestigated case)
a. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) dengan tiga keadaan di bawah ini:
· Demam (≥38°C) atau ada riwayat demam tinggi,
· Batuk,
· Pneumonia berdasarkan gejala klinis atau gambaran radiologis yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Perlu waspada pada pasien dengan gangguan system kekebalan tubuh (immunocompromised) karena gejala dan tanda tidak jelas.
DAN
salah satu kriteria berikut :
1) Seseorang yang memiliki riwayat perjalanan ke Timur Tengah (negara terjangkit) dalam waktu 14 hari sebelum sakit kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.

2) Adanya petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien ISPA berat (SARI / Severe Acute Respiratory Infection), terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.

3) Adanya klaster pneumonia (gejala penyakit yang sama) dalam periode 14 hari, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.

4) Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak meskipun dengan pengobatan yang tepat, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.

b. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ringan sampai berat yang memiliki riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi atau kasus probable infeksi MERS-CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit

2. Kasus Probabel
a. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau histopatologis Dan Tidak tersedia pemeriksaan untuk MERS-CoV atau hasil laboratoriumnya negative pada satu kali pemeriksaan spesimen yang tidak adekuat. DAN Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS Co-V.
b. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau histopatologis DAN Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan skrining hasilnya positif tanpa konfirmasi biomolekular). DAN Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS Co-V.

3. Kasus Konfirmasi
Seseorang yang terinfeksi MERS Co-V dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif. Untuk Indonesia, kepastian hail dilakukan oleh pemeriksaan Laboratorium Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes).. Di negara2 WHO South East Asia Region maka hanya 3 negara yang bisa memastikan pemeriksaan Laboratorium, Balitbangkes Indonesia, Thailand dan India

Sementara itu, pengertian Klaster adalah bila terdapat dua orang atau lebih memiliki penyakit yang sama,dan mempunyai riwayat kontak yang sama dalam jangka waktu 14 hari. Kontak dapat terjadi pada keluarga atau rumah tangga, dan berbagai tempat lain seperti rumah sakit, ruang kelas, tempat kerja, barak militer, tempat rekreasi, dan lainnya.
Untuk menentukan ada tidaknya hubungan epidemiologis langsung maka apabila dalam waktu 14 hari sebelum timbul sakit : · Melakukan kontak fisik erat, yaitu seseorang yang kontak fisik atau berada dalam ruangan atau berkunjung (bercakap-cakap dengan radius 1 meter) dengan kasus probable atau konfirmasi ketika kasus sedang sakit.
Termasuk kontak erat antara lain :
ü Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan di tempat perawatan kasus
ü Orang yang merawat atau menunggu kasus di ruangan
ü Orang yang tinggal serumah dengan kasus
ü Tamu yang berada dalam satu ruangan dengan kasus
· Bekerja bersama dalam jarak dekat atau didalam satu ruangan
· Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut / kendaraan

Sejauh ini belum ada terapi spesifik terhadap virus korona penyebab MERS CoV.
Dari berbagai kepustakaan hasil penelitian yang ada maka modalitas pengobatan di RS meliputi :
1. General supportive care

2. Mencegah terjadinya sepsis

3. Kemungkikan pilihan obat (ber-turut2 sesuai kemungkinan efikasinya) sbb :
a. Plasma konvalesens
b. Interferon
c. Protease inhibitor
d. Immunoglobulin intravena
e. Nitazoxanide
f. Cyclosporin A
g. Ribavirin
h. Kortikosteroid
i. Interferon plus Ribavirin
j. Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP4, atau dikenal dengan CD 26)
Obat-obat diatas masing-masing punya kelebihan dan kekurangan masing-masing, dan memang belum sepenuhnya memenuhi kriteria "evidence based medicine"

TIPS KESEHATAN
8 anjuran kesehatan bagi masyarakat yang akan pergi Umroh atau akan pergi ke Jazirah Arab :

1. Selalu lakukan Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) (makan bergizi, istirahat cukup dll). Ini penting karena penyakit terjadi karena ketidaak seimbangan antara host, agent, environment
2. ‎Rajin dan seringlah Cuci Tangan Pakai Sabuh (CTPS), yang secara ilmiah sudah terbukti dapat mencegah penularan penyakit
3. Sedapat mungkin gunakan masker bila sedang dalam kerumunan orang
4. Bila memang punya penyakit kronik (DM, penyakit jantung paru kronik, gangguan ginjal atau penyakit kronik lain), maka cek lah ke dokter anda sebelum bepergian ke jazirah Arab,dan gunakan obat rutinnya secara teratur
5. Kalau selama di Arab ada keluhan batuk, demam dll (sesak) yang cepat (dalam 1-2 hari) memburuk, maka segera konsultasi pada petugas kesehatan.
6. Walau memang belum ada bukti ilmiah yang pasti, tetapi ada baiknya selama di Arab Saudi dan jazirah Arab untuk tidak kontak dengan unta. Kalau dalam paket perjalanan umroh misalnya ada kegiatan kunjungan ke peternakan unta maka diganti saja dengan kunjungan ke tempat lainnya.
7. Bila dalam kurun waktu 14 ‎hari sampai di tanah air mengalami keluhan2 batuk, demam dll (sesak) yang cepat (dalam 1-2 hari) memburuk, maka segera konsultasi pada petugas kesehatan, dan beritahu petugas kesehatan bahwa anda baru kembali dari Arab
8. Karena situasi penyakit MERS CoV ini m‎ungkin saja berubah dari hari ke hari, maka kalau memang ada rencana Umroh atau bepergian ke jazirah Arab maka selalu ikuti berita akurat mutakhir tentang perkembangan MERS CoV ini.


KEMUNGKINAN PANDEMI
Yang kini banyak dibicarakan para ahli adalah apakah MERS CoV dapat menjadi pandemi, suatu wabah mendunia. Perjalanan antar negara memang memungkinkan terjadinya penularan penyakit. Dari kacamata kebijakan perjalanan/transportasi manusia maka kemungkinan kewaspadaan adalah :
1. Travel advice
2. Travel warning
3. Travel restriction
4. Travel ban
Pertimbangan untuk penentuan tingkat kewaspadaan itu adalah bila terjadi :
1. Peningkatan angka Infection rate, khususnya bila lebih dari 2
2. ‎Bila terjadi Sustained human to human transmission
3. Bila ada pernyataan pandemi dari Dirjen WHO‎.
Sementara itu, prinsip penanggulangannya adalah seperti yang disebutkan dalam konsep Global Health Security‎ (GHS), yaitu Prevention, Detection dan Response.
Sampai saat ini WHO belum menyatakan MERS CoV sebagai Public Health Emergency of International Concern (PHEIC), dan juga tentu belum menyatakannya sebagai pandemi. Untuk keputusan yang sangat strategis tentang ada tidaknya pandemi maka Direktur Jenderal WHO sudah membentuk Emergency Committe yang terdiri dari 15 pakar di dunia, saya menjadi salah seorang anggotanya. Komite ini akan terus menganalisa keadaan untuk kemudian memberi rekomendasi yang akan dikeluarkan oleh Direktur Jenderal WHO tentang apakah sudah terjadi pandemi atau tidak.
Beberapa pertimbangan untuk menetapkan adanya pandemi adalah :
1. Penyebab penyakit (virus, kuman dll) adalah jenis baru
2. Penyakitnya berat, angka kematian tinggi
3. Sudah menular lintas benua
4. Sudah terjadi Sustained human to human transmission
Kalau ada pandemi terjadi maka penanganannya bersifat internasional dan merupakan kegiatan luar biasa besar dunia kesehatan. Dampak yang ditimbulkan juga amat luas, bukan hanya aspek kesehatan tapi juga ekonomi, pariwisata, keamanan, sosial dan bahkan politik